Modulo di adesione alla AMTV

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(Tasto DESTRO, "Salva Oggetto con Nome") 

Al Presidente A.M.T.V.                                                                           

*Con la presente il sottoscritto/a:

*nato/a a:

*il (gg/mm/aa):

 *residente a:

*in Via:
*C.A.P

fa formale domanda di adesione alla Associazione  A.M.T.V.  (Associazione Medici Università di Roma “Tor Vergata”) e contestualmente si impegna a versare la quota annuale di adesione di Lire 100.000 (centomila) in qualità di Socio Ordinario secondo una delle seguenti modalità:

Conto Corrente Bancario 

 (C/C n° 1000 del Credito Artigiano, Agenzia n° 11 di Roma, Piazza Walter Rossi 3; (CAB: 3211, ABI: 3512). Intestato a: Associazione Medici Università di Roma "Tor Vergata".
Direttamente al referente AMTV 

Dichiara di avere preso visione e di condividere lo Statuto della A.M.T.V e di possedere i requisiti di cui all’ art. III.

*Il domicilio per eventuali comunicazioni di rito è il seguente:

tel:

cell:
 fax:

*e-mail:
 

 *data: 

Il sottoscritto/a autorizza la A.M.T.V a trattare i propri dati personali per i soli fini statutari ottemperando alla Legge sulla Privacy (675/96) ed in considerazione della autorizzazione 3/1998 sul trattamento dei dati sensibili da parte degli organismi di tipo associativo. Sono a conoscenza che posso in qualsiasi momento ritirare questa autorizzazione mediante comunicazione al legale rappresentante a mezzo di Raccomandata A/R o mediante posta elettronica al gestore del sito della A.M.T.V.

*Accetto

Si

 No

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